(창업 서식5호)

실험실공장				□ 설치 □ 변경		승인 신청서						처리기간
												7일
실험실 개 요	실 험 실 명									소속
	책임교수(연구원) 성명						주민등록번호
	소 재 지		(TEL : )
실험실 공 장 내 용	실험실 총면적(㎡)							생산시설 면적(㎡)
	제조시설명세
사업계획	대표자 성명						주민등록번호
	대표자 주소
	사 업 내 용		업 종						생산제품명				가동예정일
			(산업분류 : )
변 경 내 용	구 분	생산시설 면적(㎡)			제조시설명세				대표자성명	업 종		생산제품명
	변 경 전
	변 경 후
벤처기업육성에관한특별조치법 제18조의2제1항, 동법시행령 제11조의4제1호 및 동법시행 규칙 제4조의4제1항의 규정에 따라 위와 같이 실험실공장 설치(변경) 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 첨부 : 1. 사업계획서 1부 2. 제조시설 배치도 1부 원광대학교 산학협력단장 귀하